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家長姓名:
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台北市
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↓幼兒生日和未出生二擇一填寫
幼兒生日:
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2015
2014
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性別:
男
女
未出生:預產期
年
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2014
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2010
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2007
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2002
2001
2000
月
一月
二月
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六月
七月
八月
九月
十月
十一月
十二月
性別:
男
女
送托地點:
保母住宅
家長住宅
托育方式:
日托（每日約10~12小時）
全日托（24小時）
臨托
課托
其他
確定托送日期:
年
2018
2017
2016
月
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其他需求:
